Фертильность у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.
Журнал "Проблемы репродукции" > Номера журнала за 2000 год > №2 > Фертильность у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Фертильность у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Словарь
Кариотип – полный набор хромосом диплоидной клетки (кариотип человека в норме 46,ХХ или 46,ХY).
Фенотип – совокупность признаков организма, контролируемый определенным генотипом.
Стигмы – фенотипические отклонения от нормального развития.
Фертильность – детородная функция живого организма.

Гоносомы – половые хромосомы это Х- и Y-хромосома.
Моносомия – утрата целой хромосомы.
Стреки – соединительнотканные тяжи.
Центромера – органоид, располагающийся в районе первичной перетяжки хромосомы. Она делит хромосому на два плеча.
Теломера – концевой участок хромосомы. Специализированная структура, обеспечивающая стабильность линейной молекулы ДНК.
Делеция – утрата участка хромосомы.
Дисгенезия –нарушение формирования половой железы и вторичных признаков пола.

Полная или частичная потеря одной хромосомы Х ведет большинстве случаев к абсолютному бесплодию. Но в 1960 г. F.Bahner и соавт. [2] впервые сообщили о фертильности у пациентки с синдромом Шерешевского–Тернера и с кариотипом 45,Х0. С этого времени описано более 100 беременностей у женщин с синдромом Шерешевского–Тернера. При этом беременные имели в большинстве гоносомальный мозаицизм между одной клеточной линией с различной аберрантной хромосомой Х или моносомией Х и одной нормальной линией клеток 46,ХХ, причем отношения обеих клеточных линий были различными. Дети матерей с мозаицизмом, например 46,ХХ/45,Х, имели как нормальный кариотип [13], так и аберрантный гоносомальный клон клеток [3]. Эти данные говорят, что потеря одной полной хромосомы Х или какой-то одной части хромосомы Х, не в каждом случае должна сопровождаться бесплодием [3, 14].

Приводим наши наблюдения фертильности у женщин с бесплодием, невынашиванием, имеющих детей с врожденными пороками развития в анамнезе, с мозаичным кариотипом 46,ХХ/45,Х.

Больная К. обратилась в медико-генетический центр 26.07.95 с целью генетического обследования и решения вопроса о прогнозе будущего потомства.

Из акушерского анамнеза выяснено, что 29.08.95 в сроке 26–27 нед была прервана беременность. Причиной для прерывания беременности послужило заключение ультразвукового исследования (УЗИ), которое выявило множественные врожденные пороки развития плода: укорочение нижних конечностей, двухкамерное сердце, гидроцефалия. После прерывания беременности у плода мужского пола, массой 0,925 кг, были установлены все выявленные на УЗИ пороки развития.

Из анамнеза женщины: менархе в 12 лет, месячные спонтанные, регулярные, через 24 дня по 3 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 21 года. Беременность наступила спонтанно в течение первого года регулярной половой жизни и закончилась 29.08.95 в сроке 26–27 нед прерыванием беременности по медицинским показаниям.

Через 2 года после индукции овуляции клостильбегитом в дозе 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла наступила беременность. При медико-генетическом консультировании рекомендовано проведение комплекса мероприятий по пренатальной диагностике.

При гормональном исследовании крови по программе пренатальной диагностики "АЛЬФА" в срок беременности 16–17 нед от 8.02.99: концентрация a-фетопротеина – 37,6 МЕ/мл – 0,95 МОМ; ХГ – 47 340 МЕ/л – 1,64 МОМ; Е3 – 33,6 нмоль/л – 1,05 МОМ.

Результат скрининга: риск рождения ребенка с болезнью Дауна 1:1 300; риск рождения ребенка с дефектом невральной трубки – 1:12 000.

При УЗИ плода в срок беременности 23 и 34 нед патологии не выявлено.

С целью исключения хромосомной патологии плода 19.01.99 беременной был произведен трансабдоминальный кордоцентез. Анализ кариотипирования лимфоцитов крови плода показал нормальный женский кариотип 46,ХХ, без числовых и структурных перестроек. Учитывая наличие нормального кариотипа у плода, женщина пролонгировала беременность.

Роды произошли в срок беременности 38 нед. Родилась здоровая девочка массой 3300 г, длиной 54 см.

Обсуждение

По современным представлениям, гонады эмбриона с кариотипом 45,Х дегенерируют в позднем фетальном периоде или в раннем периоде новорожденности и представляют собой типичные гонады тяжи [1]. Период до полной атрезии всех фолликулов может длиться до 20 или 30 лет, поэтому существование активных фолликулов при дисгенезии гонад возможно и у взрослых индивидуумов. Клиническая картина зависит от структуры дисгенетичной гонады. Возможен спонтанный пубертат как в представленных случаях и/или ранняя вторичная аменорея. Так, A.M. Pasquino и соавт. сообщают о 522 девочках с синдромом Шерешевского–Тернера, старше 12 лет, не имеющих отчетливых признаков заболевания, с кариотипом 45,Х и 45,X/46,XX [12]. По данным этих авторов, у 84 больных был спонтанный пубертат с менархе в 13 лет. При этом костный возраст в среднем составил 12,9 года. Регулярный менструальный цикл сохранялся у 30 больных в среднем 9,2 года после менархе. Вторичная аменорея развилась в среднем через 1,6 года. У некоторых менструации приобрели нерегулярный характер через 9 мес. У 3 больных наступила беременность, которая закончилась в одном случае рождением здорового ребенка, в другом – рождением ребенка с синдромом Тернера и в третьем – рождением ребенка с врожденными пороками развития.

C.Huseman [7] сообщает даже о случае с преждевременным пубертатом, с менархе в 10-месячном возрасте при кариотипе 45,Х/46,ХХ. Возможно имело место персистирование функционально полноценного фолликула при наличии клеточной линии с нормальным кариотипом.

Отметим, что в представленных случаях у больных был мозаичный кариотип с преобладанием нормальной ХХ-клеточной линии в лимфоцитах периферической крови.

Нормальное развитие яичников во время фетального периода с наступающей после рождения регрессией описано у девочек с хромосомной конституцией 46,X,i (Xq) [6].

A.Farabosco и соавт. указывают, что хромосомные участки Xq13- больше q21 и Хq21- больше q26 ответственны за развитие фертильных гонад. Авторы приводят данные о фертильности женщин с гетерозиготным дефицитом сегмета Хр ter- больше p21 [5]. Возможно, гены, необходимые для поддержания функциональной способности ооцитов, локализованы между Хp21 и центромерой [6].

Около 5–11% всех фертильных женщин с синдромом Шерешевского–Тернера имеют кольцевую хромосому Х с кариотипическим мозаицизмом 45Х/46,Х,r(X). Происхождение радиарной хромосомы обусловлено делецией обеих теломер или теломерных сегментов с присоединенным слиянием мест переломов хромосом X или Y [8].

E.Bannier и соавт. [3] сообщают о случае передачи кольцевой хромосомы Х от фергильной матери к дочери. Современные методы определения происхождения подобной хромосомы (неауторадиографическая гибридизация in situ биотинированных Х (qSV2X5)- и Y (Y84)-специфических для центромер зондов) позволяют четко и быстро идентифицировать кольцо Х-происхождения [4] у матери и потомка.

Описан также случай синдрома Шерешевского–Тернера у пробанда с кариотипом 45,Х/46,Х, del (X) (q21.2-q ter)/46,X, r(X), имеющего функциональную дисомию и изодисомию материнского происхождения [9], что указывает на возможность передачи аберрантной хромосомы от фертильнои матери к потомству.

Ребенок от женщины с мозаичным вариантом синдрома Шерешевского–Тернера имел в нашем случае нормальный кариотип. Это позволяет считать, что созревшая яйцеклетка должна содержать неаберрантную хромосому Х. Эту мысль подтверждает A.Novac и соавт. [11] и A.Mori и соавт. [10], которые нашли разную патологию в хромосомном статусе периферической крови, кожных фибробластов, а также левой и правой гонад. Таким образом, кариотип, определенный в лимфоцитах периферической крови, не в каждом случае определяет ситуацию в гонадах.

Заключение

Наличие у женщин кариотипа с патологическим клоном клеток (с мозаичным или моносомным вариантом синдрома Шерешевского–Тернера) не исключает наступления у них спонтанных, неиндуцированных беременностей и рождения здоровых детей. Разнообразие в экспрессии клинической картину синдрома Шерешевского–Тернера удивительно. Оно не характеризуется только тернеровскими стигмами и степенью гонадальной дисгенезии. При синдроме Шерешевского–Тернера спонтанные менструации при патологической гоносомной конституции встречаются чаще, чем нормальная фертильность.